Intervenção Precoce
Modelo Denver para a promoção da Linguagem, da Aprendizagem e da Socialização
Autores Sally J. Rogers e Geraldine Dawson
Índice
Prefácio
A criança é ao mesmo tempo o artista e a pintura. Alfred Adler
O livro descreve uma abordagem para intervir com crianças muito pequenas com perturbações do espectro do autismo (TEA), que promove a tendencia espontânea que as crianças tem para se aproximar e interagir com os outros (a chamada iniciativa) e sua capacidade de se envolverem com outras pessoas.
A abordagem, chamada Modelo Denver de Intervenção Precoce (ESDM), segue os interesses e as inclinações de cada criança e fornece uma base para a sua comunicação e interação. O ESDM envolve profundamente tanto o modelo de desenvolvimento infantil “construtivista” como o modelo de desenvolvimento infantil “Transacional”. A abordagem construtivista vê a criança enquanto seres ativos que constroem o seu próprio mundo mental e social com base nas suas experiencias afetivas motoras, sensoriais e interpessoais.
Por outras palavras, a criança é o artista que cria a a sua própria “Imagem” do mundo. A abordagem transacional vê as crianças e as pessoas que cuidam dela como elementos que afetam e influenciam o desenvolvimento umas das outras.
O temperamento, o comportamento e as emoções do cuidador ajudam a moldar e a mudar o comportamento da criança e as suas representações das pessoas e do mundo, ao mesmo tempo que o temperamento, o comportamento e as competências da criança alteram os padrões de comportamento dos cuidadores, e isto mantém-se ao longo do período de desenvolvimento, ou seja, a vida inteira. Através deste processo interativo, a pintura é cocriada.
ESDM
O ESDM procura capacitar as crianças com TEA a tornarem-se participantes mais ativos no muno, iniciando interações com as outras pessoas.
O autismo afeta quase sempre a iniciativa de uma criança. Em particular, as crianças com autismo têm sempre menos tendencia para iniciar interações com pessoas e tendem a focar-se uma gama estreita de atividades.
Esta característica esta presente desde o inicio e prossegue ao longo de toda sua vida; esta é uma das características distintivas do autismo. Para uma criança pequena, poucas iniciações sociais resultam em poucas oportunidades de aprendizagem, e uma gama restritiva e repetitiva de atividades resulta também numa gama limitada de oportunidades de aprendizagem, afetando cada hora de vida da criança e resultando num número cada vez maior de oportunidades perdidas mês após mês e ano após ano.
Logo, as crianças pequenas com autismo têm menos experiencias com as quais constroem a compreensão acerca das pessoas e dos acontecimentos no mundo.
Contudo, o autismo não afeta apenas a criança, afeta todas as pessoas que interagem com essa criança. Desde os primeiros choros, tosses e birras de um recém nascido, as crianças comportam-se de maneira as quais os adultos respondem com cuidados, sorrisos, brincadeiras e de forma calma.
Cada uma dessas interações sociais oferece ao bebe múltiplas oportunidades de aprendizagem, cujas respostas aos cuidadores tendem a provocar interações adicionais. Assim, os bebes moldam ativamente a quantidade e o tipo de trocas sociais com os cuidadores desde o seu primeiro momento de vida, e esta iniciação social do bebe continua ao longo das horas de vigília em cada dia, resultando em centenas de oportunidades diárias para a aprendizagem da linguagem, social, de brincadeiras e cognitiva. A criança com autismo não é tão suscetível a iniciar trocas sociais contínuas como as outras crianças – quer com os cuidadores, com os irmãos, ou com outras crianças – o que diminui drasticamente as oportunidades de aprendizagem.
No entanto, um outro efeito insidioso do autismo é que, mesmo que os outros iniciam trocas sociais com a criança com autismo, como os pais, os irmãos ou outras crianças, a criança com autismo pode não responder com prazer, contato visual ou risos. Na falta de uma resposta clara, interpretável, que diga ao parceiro que a criança está a gostar da interação e que quer continuar, os cuidadores podem não receber uma resposta por parte da criança que reforce a sua própria iniciação social. Se os parceiros sociais sentirem que suas iniciativas não são positivas para a criança, podem perfeitamente diminuí-las.
Na linguagem comportamental, as suas iniciativas extinguem-se devido a falta de reforço positivo da criança. Nessa altura, a criança com autismo é duplamente prejudicada: a criança não toma iniciativa com frequência necessária para criar oportunidades de aprendizagem, e os parceiros sociais estão a diminuir as suas iniciativas, resultando numa perda ainda maior de oportunidades de aprendizagem.
O ESDM começa por abordar a interação da criança com as outras pessoas, fornecendo um meio de preparar, apoiar, recompensar e aumentar as iniciativas da criança, e ajudando os pas e os outros parceiros a interpretar os sinais da criança e a continuar as interações. O efeito imediato destas técnicas é o aumento do número de oportunidades de aprendizagem social que a criança está a experenciar, hora a hora e dia a dia. Embora esse aumento de oportunidades de aprendizagem também ocorram em outros métodos de intervenção, tais como o ensino de tentativas discretas, muitas vezes esses métodos colocam a criança no papel de respondente, sendo as suas iniciativas suprimidas. Encaramos a falta de iniciativa, que é o ponto fulcral no autismo, como um dos aspectos mais prejudiciais para a aprendizagem e progresso da criança, e o ESDM começa com a construção da iniciativa social e com o envolvimento social da criança.
O ESDM não é o único a usar essa abordagem, uma variedade de outros modelos do desenvolvimento e sociocomunicativo para a intervenção precoce nas crianças com TEA tambpem podem promover este tipo de iniciativa, como o DIR (Modelo baseado no Desenvolvimento, Diferença Individual e nas Relações), RDI (Intervenção no Desenvolvimento das Relações) e o SCERTS (Comunicação Social, Regulação Emocional e Suporte Transacional). Contudo, o ESDM diferencia-se destas abordagens de diversas formas.
Formas de Abordagem
- O ESDM antecede outros modelos que se concentram em facilitar o relacionamento entre a criança com TEA e o seu cuidador. De fato, os primeiros registros do Modelo Denver datam dos anos de 1980, e muitos dos aspectos principais do modelo – o foco no afeto positivo da criança, interações sociais equilibradas, a regra de um passo, o uso de rotinas sociais sensoriais para desenvolver a iniciativa social, a abordagem ao desenvolvimento da linguagem como início nos gestos naturais – já existiam e estavam descritos no primeiro documento de 1986, muito antes de as outras abordagens aparecerem em versão impressa.
- Há um corpo de trabalho empírico, revisto por peritos e publicado, que apoia o modelo. Neste momento, existem oito investigações, publicadas ou a imprimir, incluindo tanto estudos de caso como comparações de grupos, e um estudo aleatório controlado. Assim, o ESDM é provavelmente das primeiras intervenções precoces baseadas no desenvolvimento para as crianças com TEA, melhor estudadas.
- O modelo está muito bem articulado. Tanto o conteúdo do ensino como os procedimentos de ensino são minuciosamente descritos, apoiados por medidas de fidelidade e sistema de registro de dados. Quando usado conforme descrito, ele fornece um programa de atividades e objetivos de ensino abrangente e cuidadosamente detalhado que pode ser usado por qualquer pessoa, em qualquer lugar. Este é um de seus pontos fortes.
- O modelo não exige contexto específico para ser aplicado. Foi concebido para ser usado pelos pais, professores, terapeutas, em casa, no infantário, e num espaço clínico – em qualquer lugar em que os adultos estão a interagir com a criança.
- O modelo é baseado em dados e salienta a importância dos registros dos dados para avaliar a eficácia do ensino e para ajustar a maximizar o processo.
- O modelo é abrangente. Aborda todas as competências do desenvolvimento na infância: linguagem, brincadeiras, interação social e atenção conjunta, mas também a imitação, as competências motoras, de autocuidado e o comportamento.
- O modelo fornece uma forma sistemática de alterar a intervenção quando as crianças não estão progredindo bem – uma arvore de decisão para ser usada pelos clínicos quando a criança não está progredindo. – e, ao fazê-lo, ele permite a utilização de toda uma gama de práticas empíricas, de forma ponderada e passo a passo.
Características distintas
Assim, embora o ESDM partilhe algumas características com as outras abordagens sociais e de desenvolvimento, também tem características distintas.
O ESDM partilha características com as abordagens que são baseadas na Análise Aplicada do Comportamento (ABA). Os procedimentos de ensino, seguem os princípios do condicionamento operante e tem por base as poderosas ferramentas de ensino ABA – ajudas, enfraquecimento das ajudas, modelagem e encadeamento – de uma forma bem articulada. No entanto, o ESDM difere de algumas abordagens da ABA, tal como a abordagem da tentativa discreta, de várias formas.
- Usa um currículo baseado nos conceitos mais atuais derivados da literatura cientifica, como foco no desenvolvimento das crianças
- Há um foco explícito sobre a qualidade das relações, do afeto, da sensibilidade e receptividade do adulto, uma característica que muitas vezes falta em muitos programas ABA.
- As estratégias e o currículo usados para facilitar o desenvolvimento da linguagem baseiam-se na compreensão cientifica mais atual como a linguagem se desenvolve, e não um modelo skinneriano.
O ESDM tem se revelado eficaz em melhorar o desenvolvimento das crianças com TEA com idades entre 18 e 48 meses, e os estudos iniciais de sua eficácia foram realizados tanto para a terapia a curto prazo aplicada pelos pais, como para terapia intensiva a longo prazo realizada em casa. As pesquisas a cerca desse modelo prosseguem. Somos atualmente financiados pelos institutos nacionais de saúde para realizar uma réplica do estudo do ESDM de forma generalizada, aleatória e independente. Embora sejam necessárias mais investigações, a quantidade de pessoas interessadas no modelo, a enorme necessidade de intervenções em bebês – crianças com TEA e a força dos dados iniciais justificaram a necessidade de publicar agora este manual para o ESDM.
Assim como o Modelo Denver mudou ao longo dos anos, o ESDM também vai mudar no futuro. As abordagens a intervenção têm que refletir as descobertas científicas mais recentes, e a medida que aprendemos mais, o modelo será alterado para refletir o novo conhecimento. No entanto, este manual define o modelo da forma que está a ser atualmente estudado e ensinado. Esperamos que os pais, intervencionistas, professores de ensino especial, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e psicólogos, entre outros, considere este modelo útil no seu trabalho ai nível da intervenção precoce com TEA.